Žádost o poskytnutí sociální služby

Informace o zájemkyni

Jméno a příjmení - povinné

Datum narození - povinné

Místo současného bydliště - povinné

Počet dětí, věk a zda jsou ve vaší péči - povinné

Zdravotní stav zájemkyně (tj. soběstačnost, infekčnost, zdravotní omezení, potřeba akutního ošetření…) - povinné

Informace o domácím násilí

Popište, prosím, ve stručnosti svou momentální situaci a co této situaci předcházelo?

Kdo je násilnou osobou (např. manžel, druh, švagr, tchán, tchýně, matka, otec, syn atd.)

Jak dlouho trvá soužití s násilnou osobou a samotné násilí ve Vašem vztahu?

Můžete popsat, jak násilí vypadá – psychické, fyzické, sexuální… (např.: kopání, fackování, vydírání, znásilňování, pronásledování, izolace…)?

Jak často k násilí dochází?

Pamatujete si na první útok? Kdy a co se stalo?

Používá násilná osoba nějaké zbraně? Pokud ano, jaké?

Co obvykle násilí předchází? (alkohol, nějaký impuls…)

Dopouští se násilná osoba násilí i na dětech? Jakým způsobem?

Hrozí Vám pronásledování, vyhledávání Vaší osoby (či dětí) ze strany násilné osoby?

Doplňující informace

Jakou pomoc jste doposud vyhledala? (policie /TO, vykázání atd./, OSPOD, lékař, intervenční centrum, občanská poradna atd.)

Jak si nyní představujete řešení Vaší situace? Co by Vám pomohlo? - povinné

Co očekáváte, že se pobytem u nás změní? - povinné

Další informace, které považujete za důležité

Zpětný bezpečný kontakt na Vás (email, telefon, popřípadě uveďte čas, kdy Vás můžeme bezpečně bez přítomnosti násilné osoby kontaktovat) - povinné

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů

Prosím potvrďte - povinné

Zpětně Vás budeme kontaktovat, co nejdříve. Nejpozději do 48 hod. V případě, že odešlete žádost v pátek večer, kontaktovat Vás budeme první pracovní den.

Horní menu

Drobečková navigace

Žádost o poskytnutí sociální služby

MAGDALENIUM, z.s.